Parla il fisioterapista
Legamento Crociato Anteriore: riabilitazione e tempi di recupero
L¡¯articolo del dott. Giandomenico Campardo, Fisioterapista a Pordenone e co-fondatore di FisioScience.
La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) ¨¨ un infortunio estremamente disabilitante che colpisce soprattutto la popolazione sportiva di giovane et¨¤. Per farvi capire quanto sia fondamentale seguire un adeguato percorso di riabilitazione post rottura e ricostruzione del legamento crociato anteriore, vi porto un dato che a me ha fatto molto riflettere: nonostante le moderne ed avanzate tecniche chirurgiche ed i progressi che la ricerca scientifica ha fatto negli ultimi anni in campo riabilitativo, solo il 53-64% degli atleti che si sono sottoposti a questo tipo di intervento sono stati in grado di tornare ai livelli prestativi pre lesione.
Che cos'¨¨ il legamento crociato anteriore?
¡ª ?La stabilit¨¤ meccanica del ginocchio ¨¨ garantita dall¡¯azione simultanea di diverse strutture quali legamenti (ad esempio, i legamenti crociati ed il legamenti collaterali), la capsula articolare e i tendini dei diversi muscoli che agiscono su questa articolazione. Il legamento crociato anteriore, insieme al legamento crociato posteriore, rappresenta uno dei principali organi di stabilizzazione dinamica dell¡¯articolazione del ginocchio, permettendo a quest¡¯ultimo di rispondere in maniera adeguata a tutte le richieste motorie di ogni singola attivit¨¤ sportiva e non. Non solo, il legamento crociato anteriore rappresenta uno dei principali organi di senso del nostro ginocchio, inviando costante al nostro cervello informazioni riguardo a come quest¡¯ultimo si stia muovendo.
Tecniche chirurgiche del legamento crociato anteriore
¡ª ?L¡¯intervento chirurgico ricostruttivo rappresenta il trattamento di elezione in caso di lesione del LCA, soprattutto se prendiamo in considerazione la popolazione sportiva, che necessita di una ripresa dell¡¯attivit¨¤ ad alta richiesta prestazionale. La tecnica chirurgica pu¨° essere suddivisa in due principali categorie a seconda del tipo di innesto, quali allograft e autograft. Con allograft si intende una tecnica che utilizza un innesto ¡°da cadavere¡± o ¡°da donatore¡±. Con autograft invece si intende una tecnica che utilizza un innesto prelevato dal paziente stesso, e in questo caso pu¨° essere a sua volta suddivisa, a seconda del sito di prelievo, in tecnica con tendine rotuleo, con tendine quadricipitale e con tendine del semitendinoso-gracile. Il processo decisionale che porta il chirurgo alla scelta di una tecnica chirurgica dipende da differenti fattori quali et¨¤, tipo di sport praticato e?attivit¨¤ lavorativa, pregressi infortuni al ginocchio e stato dei tessuti da cui prelevare l¡¯innesto (es. pregressa tendinopatia rotulea).
Tempi di recupero
¡ª ?Conoscere i tempi di recupero ¨¨ estremamente importante per poter affrontare al meglio il percorso di riabilitazione in seguito a ricostruzione del legamento crociato anteriore. "Quando potr¨° tornare a giocare?" Questa ¨¨ infatti la prima domanda che ogni paziente mi pone. Il tempo passato dall¡¯intervento chirurgico non ¨¨ un parametro attendibile! Contrariamente a come avveniva in passato, quando a circa 6 mesi di distanza dall¡¯inizio della fisioterapia un atleta ritornava in campo, oggi sappiamo che questo lasso di tempo non ¨¨ sufficiente a garantire un rientro in sicurezza alla piena attivit¨¤ sportiva. Tenendo in considerazione la tecnica chirurgica, ad oggi sappiamo che il nuovo legamento potrebbe richiedere fino a 3 anni per completare il processo di maturazione, ovvero per riacquistare tutte le propriet¨¤ caratteristiche di un legamento crociato sano. Questo non vuol dire che dovrete ritornare a giocare dopo 3 anni, ma ¨¨ un indice di come posticipare il rientro ad attivit¨¤ ad alto impatto possa essere utile per permettere al nuovo legamento di progredire nel suo percorso, definito di legamentizzazione, il quale ha inizio intorno al quarto mese. In seconda analisi diventa quindi fondamentale utilizzare altri parametri, quali ad esempio test di forza, di reattivit¨¤ e funzionali, come indicatori necessari a decidere quale sia il momento in cui l¡¯atleta potr¨¤ riprendere le attivit¨¤ a impatto progressivamente crescente, quali corsa, cambi di direzione, allenamento in campo (con la squadra e non) ed infine le partite. Solamente attraverso il monitoraggio di differenti parametri, che variano a seconda della fase della riabilitazione post operatoria lca in cui l¡¯atleta si trova, sar¨¤ possibile garantire un adeguato ritorno all¡¯attivit¨¤ sportiva, riducendo il pi¨´ possibile il rischio di sovraccarichi all¡¯articolazione del ginocchio e soprattutto il rischio di un secondo infortunio. Ad oggi possiamo affermare che, qualora la riabilitazione del crociato sia stata eseguita a regola d¡¯arte, siano necessari almeno 9 mesi per rientrare alla piena attivit¨¤ sportiva, tenendo a mente che ogni mese in cui il rientro stesso viene posticipato riduce sensibilmente il rischio di incorrere in una nuova rottura.
Protocollo riabilitativo
¡ª ?Parlando di riabilitazione post ricostruzione LCA, non esiste un vero e proprio protocollo riabilitativo, bens¨¬ un percorso diviso in 3 fasi, tempo e obiettivo dipendente. Questo significa che il passaggio da una fase alla successiva necessita del raggiungimento degli obiettivi caratterizzanti la fase precedente e che sia passato un determinato lasso di tempo dall¡¯intervento in modo da poter svolgere le attivit¨¤ necessarie al raggiungimento degli obiettivi specifici della fase successiva. Questo ¨¨ il motivo per cui prima vi dicevo che il monitoraggio di parametri specifici diventa fondamentale durante la riabilitazione post operazione al crociato anteriore. Continuando la lettura capirete quanto la riabilitazione del crociato debba essere precisa per essere efficace.
Fase iniziale
¡ª ?Questa fase, che solitamente dura circa 6 settimane, ¨¨ caratterizzata dalla presenza di gonfiore, dolore e da una importante limitazione delle funzionalit¨¤ del ginocchio nello svolgimento delle normali attivit¨¤ della vita quotidiana. Per ridurre al minimo il rischio di sovraccarico e per aiutare il ginocchio a sgonfiarsi, sar¨¤ necessario, almeno nelle prime settimane, utilizzare delle stampelle. L¡¯obiettivo principale di questa fase ¨¨ infatti quello di ridurre il pi¨´ possibile il dolore e il gonfiore in quanto limitano notevolmente la mobilit¨¤ del ginocchio. Il progressivo recupero della mobilit¨¤ articolare del ginocchio, con maggiore enfasi sul recupero della completa estensione, ¨¨ infatti un parametro che deve assolutamente essere recuperato il prima possibile. Un ulteriore obiettivo di questa fase ¨¨ il risveglio del quadricipite e la normalizzazione dello schema del passo, ovvero il recupero della camminata normale senza i compensi tipici del primo periodo post operatorio. Avviandosi progressivamente verso la seconda fase sar¨¤ quindi possibile iniziale ad eseguire esercizi, caratterizzati da bassa intensit¨¤ ed alto volume di esecuzione, al fine di apprendere tutta una serie di movimenti che verranno poi utilizzati nella fase successiva.
Fase intermedia
¡ª ?Durante la riabilitazione del crociato anteriore, la fase intermedia rappresenta il fulcro principale. Non esiste un momento esatto, in termini di tempo, che decreta il passaggio dalla fase iniziale alla fase intermedia, ma esistono degli obiettivi che devono essere raggiunti al fine di poter proseguire con il raggiungimento degli obiettivi di questa nuova fase.
I parametri necessari per l¡¯entrata in questa fase sono:?
- dolore non superiore a 2 su 10;?
- gonfiore pressoch¨¦ assente;?
- completa estensione di ginocchio e flessione pari ad almeno 120 gradi;?
- buona attivazione del quadricipite ai gradi terminali di estensione;?
- normalizzazione della camminata.
Questi parametri sono fondamentali in quanto durante questa fase verranno gettate le basi per il raggiungimento del primo macro obiettivo del percorso di riabilitazione del legamento crociato anteriore, ovvero il ritorno alla corsa. In questa fase, la rieducazione post operazione al crociato si baser¨¤ su tre elementi principali:?
- recupero sub totale della forza della muscolatura estensoria del ginocchio (quadricipite);?
- recupero e miglioramento della qualit¨¤ del movimento durante gesti specifici;?
- recupero dello stato di fitness cardio-respiratorio.
Per quanto riguarda il recupero della forza muscolare ¨¨ fondamentale che alla fine della fase intermedia non sia presente un deficit superiore a 20% tra arto operato e arto sano, in quanto qualora questo parametro non venga rispettato si pu¨° incorrere in un alto rischio di infortunio ed in una scarsa capacit¨¤ di tolleranza delle sollecitazioni a cui il ginocchio verr¨¤ sottoposto nella fase finale del percorso di fisioterapia del legamento crociato anteriore. Sar¨¤ importante che il vostro ginocchio, e l¡¯intero arto inferiore che ha subito la lesione, venga esposto a tutti i tipi di carico a cui poi verr¨¤ sollecitato qualora rientrerete in campo. La parola d¡¯ordine in questa fase ¨¨ progressione. Progressione in termini di quantit¨¤ di carico e sollecitazioni, progressione in termini di esercizi.
Fase finale
¡ª ?La fase finale della riabilitazione solitamente inizia con il percorso riabilitativo mirato al recupero della corsa e finisce quando l¡¯atleta ¨¨ in grado di gestire e tollerare tutte le sollecitazioni tipiche di un quadro caotico quale il contesto di gioco. In questa fase del percorso di rieducazione post operazione al crociato anteriore sar¨¤ fondamentale mantenere il lavoro di forza, agilit¨¤ e velocit¨¤, associandolo a compiti sport specifici via via sempre pi¨´ sfidanti e vicini alla complessit¨¤ del gioco in campo.
Posso tornare a fare sport con il crociato rotto?
¡ª ?Al giorno d¡¯oggi si dibatte molto riguardo alla reale necessit¨¤ di sottoporre tutte le persone che presentano una rottura del legamento crociato anteriore all¡¯intervento chirurgico. Nonostante l¡¯intervento ricostruttivo rappresenti il trattamento di elezione in caso di rottura del LCA, esistono dei pazienti, definiti in ambito scientifico ¡°coper¡±, che in seguito a un percorso di riabilitazione di tipo conservativo, e quindi non chirurgico, presentano una stabilit¨¤ del ginocchio tale da permettergli di ritornare a svolgere tutte le attivit¨¤ senza la necessit¨¤ di ricorrere alla chirurgia. In ultima analisi tenete conto che esiste anche la possibilit¨¤, dimostrata in letteratura scientifica, che si verifichi un processo di guarigione spontaneo del legamento crociato anteriore rotto. Quindi per rispondere alla domanda, si, in certi casi, in seguito ad opportuna valutazione e percorso riabilitativo, ¨¨ possibile tornare a giocare con il crociato rotto.
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Conclusioni
¡ª ?La riabilitazione del legamento crociato anteriore ¨¨ un percorso lungo e impegnativo. Sia da parte del paziente, che deve sottoporsi ad un lungo periodo di riabilitazione e riatletizzazione che del fisioterapista, che deve avere le capacit¨¤ di monitorare costantemente il percorso di carico di carico progressivo, dai primissimi giorni post intervento fino al completo ritorno in campo, collaborando con diverse altre figure professionali, quali il medico chirurgo, il preparatore atletico e l¡¯allenatore insieme alla societ¨¤ sportiva di appartenenza.
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